證號 15692 | 密歇根州 衛(wèi)生及人口服務(wù) | 121-2021-094798 州編號 |
序列碼 1433 | 出生證明 |
新生兒 | 1.新生兒姓名 | 姓氏 信雅達(dá) | 中間字 | 名 翻譯 | 后綴 公司 | |||||||
2.性別 男 | 3a.單胎與多胎分類 單胎 | 3b.非單胎時(shí)，出生排序 不適用 | 4a.出生日期
| 4b.出生時(shí)間 下午 6:55 | ||||||||
地點(diǎn) | 5a.醫(yī)院名稱或者街道 亨利·福德·懷恩多特醫(yī)院 | 5b.出生所在市鎮(zhèn)或者村 懷恩多特 | 5c.出生所在縣 韋恩 | |||||||||
母親信息 | 6a.母親現(xiàn)合法姓名
| 6b.母親婚前姓名
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6c.出生州-非美國時(shí)填寫國家名稱 中國 | 6d.出生日期 1990.8.21 | 6e.住址 市鎮(zhèn)村 □市、村 ?布朗斯敦鎮(zhèn)區(qū) | 6f.縣 韋恩 | 6g.州 密歇根 | ||||||||
父親信息 | 7a.父親現(xiàn)合法姓名
| 7b.出生州-非美國時(shí)寫國名 中國 | 7c.出生日期
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提交人 | 8a.我在此以我的知見和信仰保證，提交證件準(zhǔn)確無誤。 簽字： | 8b. 父母要求向社會保障管理局申報(bào)放社會保障號碼和卡。 ?是 □否 | ||||||||||
證明 | 9a.茲證明，上述姓名的新生兒于所記地點(diǎn)、所記時(shí)間，活產(chǎn)出生。 簽字 Aundrea L Kirkland日期 2021.12.8 | 9b.證明人姓名及職務(wù) Aundrea L Kirkland 證明人 | ||||||||||
認(rèn)證 | 10a.認(rèn)證人簽字 Lawrence Stec | 10b.當(dāng)?shù)卣J(rèn)證人歸檔時(shí)間 2021年12月9日 | ||||||||||
DCH-0481H(5/12/10)
密西根州
韋恩縣
懷恩多特市
茲證明，本文件為保存于懷恩多特市書記員辦公室的原件的如實(shí)復(fù)印件無誤。
2021年12月22日 認(rèn)證官：Lawrence Stec
SP04531182本文件無水印或經(jīng)人為修改或擦除失效。
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